Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Воскресенье, 25 июня 2017 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Разделы сайта
Навигация
Сотрудничество
Конференции и семинары МАКМАХ и НИИАХ
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ)
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
Рассылка
Новости сайта

Вопросы и ответы

Инфекционные заболевания


[ Задайте вопрос ]


Оглавление / Инфекционные заболевания

Вопрос


 Ответ
 
Какова тактика лечения посттравматического менингита?

Этиология

Наиболее частым возбудителем менингита (35%), связанного с травмой, является S.aureus. Также могут выделяться анаэробы и грам(-) бактерии [1].

Эмпирическая терапия

При открытой травме головы эмпирическая терапия включает оксациллин + цефтазидим или ванкомицин + цефтазидим [2]. При переломе основания черепа - цефотаксим или цефтриаксон. При подозрении на смешанную флору рекомендуется применение фторхинолонов (ципрофлоксацин, пефлоксацин).

Этиотропная терапия

Препаратом выбора для лечения посттравматического менингита при выделении S.aureus является оксациллин, а при непереносимости бета-лактамов или выделении MRSA - ванкомицин [3]. При отсутствии эффекта рекомендуется применение рифампицина + ванкомицина.

При выделении грам(-) флоры применяются цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон. В неонаталогии предпочтительнее использовать цефотаксим, т.к. он достигает более высоких концентраций в СМЖ, не повышает в ней уровень белка и не выводится с желчью [4]. При выделении P.aeruginosa назначают цефтазидим, а при отсутствии эффекта возможно одновременное введение аминогликозидов и цефтазидима в спинномозговой канал или желудочки мозга, однако эта терапия сопровождается высокой летальностью у детей [4]. Альтернативная терапия - меропенем в высоких дозах, азтреонам, фторхинолоны. Возможно использование цефепима [4]. Продолжительность антибактериальной терапии - 3-4 недели и более (кроме аминогликозидов).


Таблица 1. Этиотропная терапия посттравматического менингита
M.Swarts, 1998 (с дополнениями)

Возбудитель Препарат выбора,
в/в
Препарат выбора,
интратекально
Альтернативные препараты
S.aureus Оксациллин + рифампицин   Ванкомицин
MRSA Ванкомицин + рифампицин Ванкомицин
4,0-10,0 мг
1 раз в сутки
Ко-тримоксазол + ципрофлоксацин или рифампицин
Коагулазанегативные стафилококки Ванкомицин + рифампицин Ванкомицин
4,0-10,0 мг
1 раз в сутки
 
Enterobacteriaceae Цефотаксим или цефтриаксон   Пиперациллин + гентамицин, азтреонам, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол, цефепим
P.aeruginos Цефтазидим + гентамицин Гентамицин
4,0-8,0 мг
1 раз в сутки
Пиперациллин + гентамицин, азтреонам, ципрофлоксацин, меропенем, цефепим

Таблица 2. Дозы антибиотиков у взрослых
M.Swarts, 1998 (с дополнениями)

Антибиотик Доза / сутки Кратность введения
Оксациллин 9-12 г 6
Пиперациллин 24 г 6
Цефотаксим 12 г 4-6
Цефтриаксон 4 г 2
Цефтазидим 6 г 3-4
Цефепим 6 г 3
Меропенем 4 г 4
Азтреонам 6-8 г 3-4
Амикацин 15-20 мг/кг 2
Гентамицин * 3-5 мг/кг 2-3
Ципрофлоксацин 1200 мг 2
Ванкомицин 2 г 2-4
Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму 2-4
Рифампицин 600 мг 1

* В России имеется высокий уровень резистентности к гентамицину

Литература
  1. Swarts M. Acute bacterial meningitis. In: Gorbach S.L., Bartlett J.G., Blacklow N.R., editors. Infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia; 1998. p.1382-1408.
  2. Leib S.L., Martin G., Tauber M.G. Acute and chronic meningitis. In: Armstrong D., Cohen J. editors. Infectious diseases. London; 1999. 2.15.1 - 2.15.2.
  3. Anmed A. A critical evaluaton of vancomycin for treatment of bacterial meningitis. Ped. Infect. Dis. J. 1997; 18: 895-903.
  4. Lunkel A.R., Scheld W.M. Acute meningitis. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. editors. Principles and practice of infection diseases. 5th ed. Philadelphia; 2000. p.959-1009.


Вернуться в начало


Являются ли уреа- и микоплазмоз клинически значимыми инфекциями? Целесообразно ли их лечить перед планируемой беременностью или при наличии клиники? Отличается ли схема лечения от таковой хламидиоза? Правда ли, что один из биоваров уреаплазмы чаще проявляет устойчивость к доксициклину? В чем клиническое значение определения этих биоваров?


На вопрос о клинической значимости генитальных микоплазм трудно дать однозначный ответ, по крайней мере, на данный момент времени. Дело в том, что исследования их этиологической роли при различный патологических состояниях как женской, так и мужской урогенитальных систем начались сравнительно недавно.

Так, например, Horowitz J. с соавторами (1995 г.) указывают на то, что наличие в цервикальном канале уреаплазмы в сочетании с повышенным титром антител к данному микроорганизму могут служить маркером для выявления группы женщин с повышенным риском развития осложнений беременности (преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод) [1].

Исследователи из Испании в результате обследования 219 матерей и их новорожденных (1992 г.) делают вывод о том, что колонизация матерей генитальными микоплазмами не связана с преждевременным излитием околоплодных вод, преждевременными родами и низким весом новорожденных. Колонизация новорожденных уреаплазмами также не повышала риск развития преждевременных родов, низкого веса новорожденных и каких-либо заболеваний в первые 3 месяца жизни [2].

По данным, полученным в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании применения короткого курса эритромицина для профилактики преждевременных родов (1990 г.), преждевременное излитие околоплодных вод встречалось у 6% пациенток, получавших эритромицин против 16%, получавших плацебо. При этом эритромицин значительно уменьшал частоту преждевременного излития околоплодных вод в группе пациенток с хламидийной инфекцией. Бактериальный вагиноз, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis значимо не повышали риск описанных осложнений беременности [3].

В США в 1991 г. были опубликованы результаты очень большого исследования 4900 беременных, обследованных на носительство Ureaplasma urealyticum на 23-26 неделях гестации. После проведения многовариантного анализа было установлено, что колонизация Ureaplasma urealyticum не была связана с низким весом новорожденных, преждевременным излитием околоплодных вод и преждевременными родами [4].

Более свежие исследования также различаются по полученным результатам. Так, при сравнении исходов беременности у 172 беременных, колонизированных Ureaplasma urealyticum и 123 беременных без колонизации было выявлено, что высокий уровень колонизации является фактором риска развития хориоамнионита и преждевременных родов (2000 г.). В то же время низкий уровень колонизации не вызывал описанных осложнений [5].

В Бельгии после обследования 228 беременных (2000 г.) в первом триместре на наличие бактериального вагиноза, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, была установлена их связь с повышенным риском прерывания беременности в сроке до 20 недель [6].

По результатам рандомизированного исследования проведенного у 166 беременных в Италии (2000 г.) была выявлена роль колонизации Ureaplasma urealyticum в развитии преждевременного разрыва плодных оболочек [7].

При обследовании 303 беременных в Индии (1998 г.) было выявлено, что Ureaplasma urealyticum является распространённым обитателем нижних отделов половых органов у женщин на момент родов (примерно у половины обследованных). Несмотря на это, микроорганизм не являлся фактором риска преждевременных родов или низкого веса новорожденных [8].

В Дании при обследовании 484 беременных (2001 г.) было установлено, что ни бактериальный вагиноз, ни колонизация Ureaplasma urealyticum не были связаны с развитием преждевременных родов [9].

Если есть клиника цервицита и/или уретрита у женщин или уретрита у мужчин, то на начальном этапе экономически не целесообразно обследование на генитальные микоплазмы. Даже если не обнаружены гонококки и хламидии доступными методами при данных заболеваниях, то лечить их нужно в любом случае. Рекомендуется назначать противогонококковый препарат (однократно цефтриаксон или ципрофлоксацин) в сочетании с противохламидийным (однократно - азитромицин или 7-дневный курс других препаратов). Если лечение неэффективно, то необходимо повторное обследование культуральными методами на гонорею и хламидиоз. При обнаружении гонококков - повторное лечение после определения чувствительности или при невозможности её определения - препаратом из другой группы. У хламидий до сих пор не было выявлено клинически значимой резистентности к специфическим препаратам (тетрациклинам, эритромицину, азитромицину).

Противохламидийные препараты эффективны и в отношении генитальных микоплазм в тех же дозах. Тетрациклины действуют и на мико- и на уреаплазмы. Однако в последнее время установлено, что около 10% уреаплазм устойчивы к тетрациклинам, поэтому при неэффективности лечения уретрита с использованием доксициклина, необходимо назначение эритромицина или азитромицина или офлоксацина [10].

Вид Ureaplasma urealyticum состоит из 14 или более сероваров, которые разделены на 2 биовара. Ранее они назывались биовар 1 или parvo и биовар 1 или Т960. В настоящее время эти биовары расцениваются, как 2 различных вида: U.parvum и U.urealyticum, соответственно [11]. Они различаются по распространённости. U.parvum встречается у 81-90%, U.urealyticum у 7-30% женщин, а иногда они сочетаются - 3-6% случаев [9, 12]. Вид U.urealyticum, т.е. бывший биовар 2 (Т960) преобладает у женщин воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнениями беременности, а также чаще бывает устойчив к тетрациклинам [12]. Определение этих биоваров проводится в исследовательских целях и не является необходимым и экономически целесообразным в рутинной клинической практике.

Беременные должны проходить обследование на гонорею, генитальный хламидиоз, трихомониаз, бактериальный вагиноз и при выявлении - получать антибактериальную терапию. Нет оснований для целенаправленного обследования их на генитальные микоплазмы и эрадикации этих микроорганизмов. Не следует рутинно назначать антибиотики для пролонгирования беременности при угрозе её прерывания, кроме как при выявлении гонореи, хламидиоза трихомониаза или бактериального вагиноза [13].


С.В. Сехин, НИИ антимикробной химиотерапии

Литература
  1. Horowitz J et al. Ureaplasma urealyticum cervical colonization as a marker for pregnancy complications. Int J Gynaecol Obstet. 1995; 48: 15-9.
  2. Fullana Montoro A. et al. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis: incidence and clinical significance of their isolation in the perinatal period. An Esp Pediatr. 1992; 36: 285-8.
  3. McGregor JA, et al. Cervicovaginal microflora and pregnancy outcome: results of a double-blind, placebo-controlled trial of erythromycin treatment. Am J Obstet Gynecol. 1990; 163: 1580-91.
  4. Carey CJ, et al. Antepartum cultures for Ureaplasma urealyticum are not useful in predicting pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164: 728-33.
  5. Abele-Horn M., Scholz M., Wolff C., Kolben M. High-density vaginal Ureaplasma urealyticum colonization as a risk factor for chorioamnionitis and preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000; 79: 973-8.
  6. Donders G.C., Van Bulck B., Caudron J. et al. Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 431-7.
  7. Calleri L.F., Taccani C., Porcelli A. Ureaplasma urealyticum vaginosis and premature rupture of membranes. What is its role? Minerva Ginecol. 2000; 52: 49-58.
  8. Paul V.K., Gupta U., Singh M. et al. Association of genital mycoplasma colonization with low birth weight. Int J Gynaecol Obstet. 1998; 63: 109-14.
  9. Povlsen K., Thorsen P., Lind I. Relationship of Ureaplasma urealyticum biovars to the presence or absence of bacterial vaginosis in pregnant women and to the time of delivery. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001; 20: 65-67.
  10. Taylor-Robinson D. Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone. 2000: 2027-2032.
  11. Kong F., Ma Z., James G., Gordon S., Gilbert G.L. Species identification and subtyping of Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum using PCR-based assays. J Clin Microbiol. 2000; 38: 1175-9.
  12. Abele-Horn M., Wolff C., Dressel P. et al. Association of Ureaplasma urealyticum biovars with clinical outcome for neonates, obstetric patients, and gynecological patients with pelvic inflammatory disease. J Clin Microbiol. 1997; 35: 1199-202.
  13. Gibbs R.S., Eschenbach D.A. Use of antibiotics to prevent preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 375-80.


Вернуться в начало


Можно ли лечить хламидиоз дешевым эритромицином?

При лечении хламидиоза применяют антибактериальные препараты 3 групп: тетрациклины, фторхинолоны (офлоксацин - торговое название Занацин), а так же макролиды - как азитромицин (сумамед), так и эритромицин. Эритромицин для лечения хламидиоза используется не только у беременных и кормящих, но может применяться у любых групп пациентов. Новые макролиды (к числу которых относится и азитромицин) с точки зрения эрадикации возбудителя не имеют каких-либо преимуществ перед эритромицином.

Преимуществом азитромицина является его однократный прием по сравнению с 4-кратным приемом эритромицина, кроме этого, эритромицин чаще вызывает нежелательные лекарственные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

В любом случае, вопросы выбора препарата, кратности приема, необходимой дозы решаются лечащим врачом.

Литература

  1. Аковбян В.А., Кубанова А.А. Инфекции, передающиеся половым путем. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией  Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Москва, 2002, стр. 123-127.
  2. Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, 1998, стр. 66-68.


Вернуться в начало





Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2017 НИИАХ СГМА  website@antibiotic.ru