Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Пятница, 20 января 2017 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Loading
Разделы сайта
Навигация
Сотрудничество
Конференции и семинары МАКМАХ и НИИАХ
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ)
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
Конкурс клинических наблюдений
Рассылка
Новости сайта

Вопросы и ответы

Микроорганизмы и микробиология


[ Задайте вопрос ]


Оглавление / Микроорганизмы и микробиология

Вопрос


 Ответ
 
Лечить или нет носительство патогенных стафилококков?

Во-первых, желательно более четко сформулировать вопрос, так как не совсем понятно, что имеется в виду под «патогенными» стафилококками. В настоящее время есть единственное показание, и то относительное, для лечения носителей данного микроорганизма - носительство метициллинорезистентных штаммов S.aureus у больных и мед. персонала некоторых специализированных отделений (например, отделения хирургии, реанимации, трансплантологии и.д.).

Литература

  1. Waldvogel F.A. Staphylococcus aureus. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; 2069-2092.
  2. Archer G.L. Staphylococcus epidermidis and other coagulase-negative staphylococci. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; 2092-2100.


Вернуться в начало


Каким образом проводится количественное определение стрептомицина?

Концентрацию стрептомицина в биологических жидкостях и продуктах питания можно определять, используя различные методы. Одним из таких методов является микробиологический. Подробное описание данного метода можно найти в:

  • С.М.Навашин, И.П.Фомина «Рациональная антибиотикотерапия», 1982, стр.50-73;
  • V.Lorian «Antibiotics in Laboratory Medicine», 4th ed, 1996, p. 230-295;
  • «Экспрес метод определения антибиотиков в пищевых продуктах», Методическое указание № 4.2.026-95 Госкомсанэпиднадзора.

Вернуться в начало


Известно, что аминогликозиды не создают высоких концентраций в ткани легких, насколько обоснованно их применение при госпитальной пневмонии вызванной P.aeruginosa?

Учитывая невысокое проникновение аминогликозидов в ткани, фармакодинамической предпосылкой их высокой клинической эффективности является создание концентрации в крови и /или очаге инфекции в 10 и более раз превышающих МПК возбудителей max/МПК>10). Кроме того, при нозокомиальной пневмонии, вызванной P.aeruginosa, аминогликозиды обоснованно назначать только в комбинации с бета-лактамными антибиотиками, обладающими антисинегнойной активностью (цефоперазон, цефтазидим и т.д.) так как в некоторых случаях это повышает активность препаратов и уменьшает частоту появления резистентных штамов P.aeruginosa.

Литература

  1. Kamnev Y.V., Firsov A.A., Dombrovsky V.S. e.a. Clinical trial of amikacin once-daily: focus on penetration into bronchial secretions. European Bulletin of Drug Research. 1993; 2:35-9.
  2. Craig W. Pharmacocinetic/pharmacodinamic parameters: rational for antibacterial dosing of mice and man. J Antimicrob Chemother. 1996; 37: 645-63.


Вернуться в начало


Как грамотно осуществлять забор материала из зубо-десневого канала при парадонтозе для микробиологического исследования? Целью является выделение S.mutans, актиномицетов и анаэробов.

К сожалению, данный вопрос не имеет однозначного ответа. Дело в том, что в ротовой полости постоянно находится огромное количество микроорганизмов, избежать контаминации которыми материала из зубо-десневого канала практически невозможно. Более того, бактерии, участвующие в развитии заболеваний периодонта изначально являются частью нормальной микрофлоры полости рта. В связи с вышеуказанными причинами, а также со сложностью культивирования некоторых предполагаемых патогенов, рутинно такие микробиологические исследования не проводят.

В проведённых научных исследованиях (в данных работах исследовались соскобы зубного налёта с субгингивальной части зуба) была показана роль следующих микроорганизмов в развитии и прогрессии заболеваний периодонта:

Ювенильный периодонтит-Actinobacillus actinomycetemcomitans
Периодонтит у взрослых-спирохеты полости рта, Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Actinobacillus actinomycetemcomitans
Прогрессирующий периодонтит-Bacteroides forsythus, Campylobacter rectus

Таким образом, если врач считает необходимым проведение антимикробной терапии, она должна быть направлена против указанных выше микроорганизмов.

Литература:

  1. Essential procedures for clinical mycrobyology. H.D. Isenberg, editor. ASM press: Washington D.C. 1998.
  2. Takeuchi Y, Umeda M, Ishizuka M, Huang Y, Ishikawa I. Prevalence of periodontopathic bacteria in aggressive periodontitis patients in a Japanese population. J Periodontol 2003; 74:1460-9.
  3. Lee JW, Choi BK, Yoo YJ, Choi SH, Cho KS, Chai JK, Kim CK. Distribution of periodontal pathogens in Korean aggressive periodontitis. J Periodontol. 2003; 741329-35.
  4. Macarthur DJ, Jacques NA. Proteome analysis of oral pathogens. J Dent Res. 2003 Nov; 82(11): 870-6.
  5. Maeda H, Fujimoto C, Haruki Y, Maeda T, Kokeguchi S, Petelin M, Arai H, Tanimoto I, Nishimura F, Takashiba S. Quantitative real-time PCR using TaqMan and SYBR Green for Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, tetQ gene and total bacteria. FEMS Immunol Med Microbiol. 2003 Oct 24; 39(1): 81-6.

А.В. Дехнич, к.м.н.,
ст.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии


Вернуться в начало


Чем меряют зону задержки роста бактерий в дисковом методе определения чувствительности? Где можно приобрести каллипер? Какими стандартами пользуются в России для интерпретации этих зон задержки?

Зону подавления роста при определении чувствительности диско-диффузионным методом измеряют в миллиметрах, с точностью до 1 мм всегда одной и той же линейкой с чёткими миллиметровыми делениями в отражённом свете, располагая открытую чашку под углом к падающим от источника света лучам. Измерения проводят со стороны микробного газона, чтобы чётко видеть край зоны подавления роста, наличие контаминирующих или резистентных мутантных колоний внутри зоны подавления роста, отличить край зоны подавления роста от края зоны гемолиза. Не рекомендуется (даже для чашек с прозрачным агаром) измерять зоны с обратной стороны (по пластиковому или стеклянному дну чашки).

Каллипер по сути представляет собой обычный штанген-циркуль. Сложно сказать, продаются ли в нашей стране каллиперы, но штанген-циркуль приобрести можно. Некоторые лаборатории измеряют зоны подавления роста циркулем-измерителем, затем определяют размер зоны по линейке. В то же время, по нашему мнению, измерительный инструмент имеет не столь важное значение, гораздо важнее стандартизация всей процедуры постановки чувствительности диско-диффузионным методом и выполнение учёта результатов «одними руками и глазами».

С интерпретацией результатов гораздо сложнее. Официально нормативным документом, описывающим процедуру определения чувствительности и интерпретацию результатов в нашей стране, являются Методические указания Минздрава СССР 1983 г., которые, естественно, безнадёжно устарели. Критерии Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS) США официально не разрешены в нашей стране, требуют использования питательного агара Мюллера-Хинтон, и методика постановки теста отличается от той, которая описана в МУ 1983 г. В настоящее время ведущие специалисты в области микробиологии и антимикробной химиотерапии планируют убедить Минздрав в необходимости перехода всех российских лабораторий на использование агара Мюллера-Хинтон, методики и критериев интерпретации результатов, предлагаемых NCCLS. Однако, пока эта проблема весьма далека от разрешения.

Дополнительную информацию по этой проблеме можно найти в пуьбликациях в журнале «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» (КМАХ), часть номеров которого представлены на нашем сайте.

О.У. Стецюк, к.м.н.,
ассистент кафедры клинической фармакологии СГМА,
ст.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии


Вернуться в начало


Что такое «споротрикс» и как следует относится к высевам этих грибов от пациентов ОРИТ?

«Споротрикс», он же Sporothrix schenckii, относится к группе диморфных грибов, т.е. грибов, способных при разных условиях продуцировать дрожжевую или мицелиальную формы роста. Является единственным диморфным грибоком, который встречается на территории России.

Споротрихоз имеет несколько клинических форм, и в подавляющем числе случаев его диссеминированные формы возникают у пациентов с первичными или вторичными иммунодефицитами, при тяжёлом алкоголизме или некомпенсированном сахарном диабете. К другим формам отностяся кожная, кожно-лимфатическая, суставная, лёгочная, менингеальная. При выделении данного грибка от пациента следует оценить наличие факторов риска возникновения инвазивного микоза, а также определить клиническую форму заболевания, основываясь на микробиологических и гистологических данных. В любом случае, препаратами выбора являются амфотерицин В и итраконазол, причем в случае присутствия ВИЧ-инфекции лечение, как правило, пожизненное.

А.В. Веселов, н.с. НИИ антимикробной химиотерапии


Вернуться в начало


Хотелось бы получить информацию о том, как правильно работать с грибами рода Geotrichum врачу-микробиологу?

Выделение грибов рода Geotrichum достаточно редко является клинически значимым. Основной представитель (до 90% всех случаев) - это G.candidum (ранее Endomyces lactis). Реже встречаются G.capitatum, G.fici, G.clavatum, G.cutaneum и др. Широко распространены в природе (воздух, почва, растения, молочные продукты).

Клинически значимыми можно считать штаммы, выделенные из мокроты у пациентов с тяжёлыми иммунодефицитами при наличии клинической картины бронхо-легочного поражения. Могут вызывать поражение слизистой полости рта, при этом клиническая картина не отличима от кандидозного стоматита. Относятся к дрожжеподобным грибам, хотя некоторые авторы до сих пор считают их мицелиальными, так как они продуцируют истинный мицелий. Точной таксономической характеристики не имеют (Fungi Imperfecti).

При росте на агаре Сабуро при 25 градусах в течении 4-5 дней появляется хороший рост в виде белых (м.б. кремовые) влажных, хорошо снимаемых колоний. Большинство штаммов при температуре 37 градусов не дают роста. В некоторых случаях на чашке можно заметить образование коротких белых нитей мицелия. При микроскопии важным моментом является обнаружение цилиндрических артроконидий. Бластоконидии и конидиофоры отсутствуют. Наличие артроконидий характерно и для представителей Trichosporon, Geomyces, Coccidioides и некоторых других, но специфический рост на чашке в сочетании с биохимическими особенностями вида позволяет провести его дифференциацию.

Чётких данных о чувствительности данного рода грибов нет. Вориконазол демонстрирует наиболее низкие показатели МПК, за которым следуют итраконазол и кетоконзол. Однозначных данных о препарате выбора нет. Считается, что терапию следует начинать с амфотерицина В. Прогноз неблагоприятный (смертность до 75%).

А.В. Веселов, н.с. НИИ антимикробной химиотерапии


Вернуться в начало


На каких средах и какими дисками в бактериологической лаборатории стационара должны ставиться тесты на чувствительность основных возбудителей госпитальных инфекций к основным антибиотикам, применяющимся в реанимационных отделениях - для того, чтобы этим данным можно было доверять?

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам необходимо проводить во всех случаях, когда активность антибактериальных препаратов невозможно предсказать на основании диагноза инфекции и/или идентификации выделенного возбудителя. Подавляющее большинство случаев инфекций у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) относятся именно к этой категории.

Кроме того, у пациентов в ОРИТ есть и другие особенности, что обусловливает необходимость обеспечения высокого качества и достоверности результатов определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

Первый - это тяжесть состояния пациентов, что требует эмпирического назначения им максимально эффективной антибактериальной терапии, с последующей быстрой коррекцией ее на основании результатов микробиологического исследования. Второй - то, что инфекции у этих пациентов часто носят нозокомиальный характер и вызываются штаммами возбудителей, обладающих различными механизмами резистентности ко многим классам современных антибактериальных препаратов. Следовательно, необходим постоянный мониторинг резистентности нозокомиальных штаммов бактерий, вызывающих инфекции в ОРИТ а также быстрое и качественное исследование чувствительности к антибиотикам штаммов микроорганизмов, выделенных у конкретного пациента с инфекциями.

Для получения результатов определения чувствительности, которые можно будет адекватно интерпретировать и опираться на них при назначении антибактериальной терапии, является строгая стандартизация всех этапов определения чувствительности в бактериологической лаборатории.

Стандарты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, подробно описывающие показания к проведению исследований, все этапы тестирования, критерии и правила интерпретации результатов, методики выявления клинически значимых механизмов антибиотикорезистентности, выполнение процедур по внутреннему контролю качества, разрабатываются и регулярно пересматриваются в различных странах мира. Среди национальных стандартов наиболее известными и подробно разработанными являются Стандарты национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee for Clinical Laboratory Standards - NCCLS). Для стран Европейского Союза такие стандарты разрабатывает Европейский комитет по определению чувствительности к антибиотикам (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing - EUCAST), созданным Европейским обществом по клинической микробиологии и инфекционным болезням (European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases - ESCMID). В этом комитете также имеются представители России.

Агар для определения чувствительности. Следует отметить, что большинство комитетов по определению чувствительности различных стран мира, ВОЗ и EUCAST предусматривают использование для тестирования специальной питательной среды - агара Мюллера-Хинтон.

До недавнего времени в нашей стране нормативными документами, регламентирующими процедуру определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, были Приказ N 250 МЗ СССР от 13 марта 1975 г. «Об унификации методов определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам» и «Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» от 10 марта 1983 г. N 2675-83. В соответствии с этими «Методическими указаниями...» исследование чувствительности проводилось с использованием отечественной питательной среды АГВ, которая по своему составу значительно отличается от агара Мюллера-Хинтон и не соответствует требованиям ВОЗ, предъявляемым к питательным средам этого типа по нескольким ключевым параметрам (см. таблицу).

ПараметрВОЗАгар Мюллера-ХинтонСреда АГВВозможные ошибки при определении чувствительности
рН7,2-7,47,3 ± 0,17,4 ± 0,2 
Ca2+, мг/л? 5056,1100,2К аминогликозидам
Mg2+, мг/л? 211,3440,13К аминогликозидам
Zn2+, мг/л56,1155К карбапенемам
Тимидин, мг/л< 0,03< 0,03> 25К триметоприму и сульфаниламидам

Исследования, проведенные НИИ антимикробной химиотерапии СГМА, показали, что эти характеристики химического состава делают среду АГВ непригодной для определения чувствительности ко многим антибиотикам.

Во-первых, высокое содержание в среде АГВ катионов Ca2+ и Mg2+ делает ее непригодной для определения чувствительности синегнойной палочки к аминогликозидам, фторхинолонам и карбапенемам. Во-вторых, избыточное содержание тимина и тимидина приводит к неправильным результатам тестирования микроорганизмов к сульфаниламидам, триметоприму, триметоприму/ сульфаметоксазолу. В-третьих, отличия среды АГВ от агара Мюллера-Хинтон по ростовым качествам не позволяют использовать АГВ для выявления метициллинорезистентности у штаммов стафилококков методом скрининга, так как тестирование на АГВ приводит к получению большого числа ложно чувствительных результатов. Кроме того, все современные методики определения чувствительности микроорганизмов со сложными питательными потребностями (пневмококков, стрептококков, гемофильной палочки и др.) основаны на использовании агара Мюллера-Хинтон, обогащенного ростовыми добавками (кровью, дрожжевым экстрактом, гематином, НАД и пр.). Среда АГВ для данной цели непригодна.

Таким образом, при использовании среды АГВ невозможно применять используемые в международной практике критерии оценки чувствительности, которые разработаны для всех современных антибиотиков и периодически пересматриваются.

В марте 2004 г. Минздравом России утверждены новые «Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам»"[1].

В данном документе указано, что «...для оценки чувствительности можно использовать только специально предназначенные для этой цели среды, по своим характеристикам удовлетворяющие требованиям, приведенным в разделе 5 («Контроль качества определения чувствительности»). Внутрилабораторный контроль качества среды необходимо проводить при использовании всех известных коммерчески доступных питательных сред (Мюллера-Хинтон, Изосенситест, АГВ и др.) независимо от их производителя...»

С учетом приведенных выше данных о составе среды АГВ маловероятно, что эта среда будет удовлетворять соответствующим требованиям при проведении контроля качества. Необходимо отметить, что агар Мюллера-Хинтон, также не всегда соответствует указанным выше характеристикам. Поэтому необходимо проводить оценку качества каждой новой серии агара с использованием соответствующего набора контрольных штаммов микроорганизмов.

Диски с антибиотиками для определения чувствительности. Качество дисков определяется двумя основными факторами: 1) следованием технологии изготовления дисков в промышленных условиях и 2) соблюдением правил хранения и использования дисков в микробиологической лаборатории (хранение в морозильной камере или в холодильнике, защита от влаги). На практике чаще приходится сталкиваться со снижением активности антибиотиков в дисках при их неправильном хранении и использовании, что особенно характерно для -лактамных антибиотиков (в частности имипенема), которые быстрее других подвергаются деградации при хранении [2], однако не исключены и случаи поставки в лаборатории изначально некачественных дисков. Единственным способом убедиться в качестве дисков с антибиотиками также служит проведение внутрилабораторного контроля качества, который заключается в тестировании специального набора контрольных штаммов микроорганизмов.

Контроль качества. Помимо строгого следования стандартам определения чувствительности для получения достоверных результатов обязательным является регулярное проведение процедур внутреннего контроля качества этого исследования.

Таким образом, для того, чтобы получать достоверные данные по чувствительности микроорганизмов к антибиотикам в микробиологической лаборатории, необходимо:

  1. Строго следовать существующим стандартам определения чувствительности.
  2. Приобретать питательные среды и диски с антибиотиками у известных, хорошо зарекомендовавших себя микробиологических компаний, имеющих надлежащую систему производственного контроля качества своей продукции.
  3. Регулярно проводить внутрилабораторный контроль качества определения чувствительности путем тестирования соответствующего набора контрольных штаммов.

В лабораториях НИИ антимикробной химиотерапии при определении чувствительности бактерий мы используем агар Мюллера-Хинтон производства компании BBL (США) или bioMerieux (Франция) и диски с антибиотиками компаний BBL, bioMerieux и Unipath (Великобритания).

Список литературы

  1. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4.2.1890-04. - М., 2004.
  2. World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. WHO Technical Report Series 673. 32nd Report - Geneva: World Health Organization, 1982. - P. 144-178.

С.н.с НИИ антимикробной химиотерапии
К.м.н. Стецюк Ольга Ульяновна


Вернуться в начало


Почему в NCCLS стандарте т.е. вкладыше с дисками антибиотиков, нет определения зон чувствительности цефоперазона/сульбактама, хотя он активно продается и используется, ваше мнение о нем. При резистентности к амоксиклаву, ампициллину с сульбактамом, цефалоспоринам третьего поколения, как оценивать его чувствительность?

Дело в том, что цефоперазон/сульбактам активно продается и используется в нашей стране и в некоторых других странах мира (например, в Японии, в Турции). В странах Европы и в США он либо не применяется вообще, либо применяется гораздо реже. Связано это не со свойствами этого препарата (его спектром антимикробной активности, нежелательными лекарственными реакциями и пр.), а с особенностями маркетинговой компании-производителя - Pfizer.

Поэтому критерии интерпретации результатов определения чувствительности к цефоперазону/сульбактаму в стандартах NCCLS не приводятся.

В качестве «исторической справки»: в 1985 г. исследователями в США (Jones R.N., Barry A.L., Thornsberry C., et.al. Am.J.Clin.Pathol. 1985; 84: 496-504) было проведено изучение антимикробной активности комбинации цефоперазона с сульбактамом (в соотношении 2:1) с определением предварительных критериев интерпретации определения чувствительности к этому препарату диско-диффузионным методом.

В 2001-2003 гг. фармацевтическая компания Пфайзер (производитель препарата Сульперазон) проводила программу продвижения новой формы этого антибиотика (с соотношением цефоперазона и сульбактама - 1:1) в России. В рамках этой программы НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии было выполнено исследование, направленное на разработку критериев оценки чувствительности к цефоперазону/сульбактаму (1:1) диско-дифф4узионным методом с использованием дисков CPS100 (50 мкг + 50 мкг), содержащих указанные компоненты в дозе 50/50 мкг.

Указанные критерии были разработаны в соответствии с документом NCCLS M23-A2 «Development of In Vitro Susceptibility Testing Criteria and Quality Control Parameters; Approved Guideline-Second Edition» (2001) на основании сравнения результатов определения чувствительности к цефоперазону/сульбактаму (1:1) диско-диффузионным методом и методом разведений в агаре. Определение чувствительности проведено согласно рекомендациям NCCLS M2-A8 (2003) и M7-A6 (2003). В качестве критериев интерпретации МПК цефоперазона/сульбактама были использованы рекомендованные NCCLS (документ M100-S13, 2003) пограничные значения МПК цефоперазона: Ч (чувствительность) ≤16 мг/л; У/Р (умеренная резистентность) 32 мг/л; Р (резистентность) ≥64 мг/л.

Предложенные критерии интерпретации результатов определения чувствительности к чувствительности к цефоперазону/сульбактаму (1:1) с помощью дисков CPS100:

МикроорганизмыПограничные значения диаметров зон подавления роста для дисков CPS100, мм
ЧУ/РР
Enterobacteriaceae≥ 2017-19≤ 16
P.aeruginosa≥ 2016-19≤ 15
S.aureus*≥ 1813-17≤ 12

* Только для метициллино-(оксациллино-)чувствительных штаммов.


Однако, эти критерии так и остались предварительными и не были внесены в новые Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2.) МЗ РФ 2004 г.

О.У. Стецюк, к.м.н.,
ассистент кафедры клинической фармакологии СГМА,
ст.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии


Вернуться в начало


Имеет ли диагностическую ценность (является ли возбудителем) S.epidermidis (выделенный при посеве ликвора) при шунт-менингите у ребёнка с гидроцефалией?

Staphylococcus epidermidis может быть возбудителей тяжёлых и плохо поддающихся терапии инфекций у пациентов с какими-либо инородными телами и устройствами (внутривенными катетерами, искусственными клапанами сердца, протезированными суставами, ликворными шунтами и пр.). Общим правилом при определении этиологической значимости этого микроорганизма при выделении его из стерильных в норме жидкостей (крови, ликвора) является оценка нескольких моментов:

  1. Наличия признаков инфекции у пациента (похоже, что в данном случае она есть - шунт-менингит).
  2. Соблюдения правил забора материала для микробиологического исследования.
  3. Если возможно оценить микробную обсемененность образца - рост на чашках в высоком титре, обнаружение грам(+) кокков при бактериоскопии ликвора.
  4. Повторное выделение одного и того же микроорганизма из нескольких образцов ликвора.

О.У. Стецюк, к.м.н.,
ассистент кафедры клинической фармакологии СГМА,
ст.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии


Вернуться в начало


В посеве, взятом у больного из зева, обнаружен Proteus mirabilis. Чем опасен этот микроорганизм, какова клиническая картина?

Proteus mirabilis - грамотрицательная палочка, относящаяся к роду Proteus семейства Enterobacteriaceae.

В данном случае имеет значение, какие симптомы наблюдались у пациента и в связи с чем проводилось бактериологическое исследование фарингеального мазка и сколько времени прошло от момента госпитализации до забора клинического материала.

Поскольку, по всей видимости, речь идет о пациенте реанимационного отделения, следует помнить, что у пациентов ОРИТ практически с первых суток пребывания в отделении наблюдается колонизация микроорганизмами, обитающими в этом отделении. Таким образом, у пациента реанимационного отделения выделение P.mirabilis из фарингеального мазка, скорее всего, обусловлено колонизацией ротоглотки микрофлорой отделения и клинического значения не имеет. Лечебная тактика в такой ситуации должна быть построена на основании клинической картины заболевания.

Выделение P.mirabilis у пациентов с внебольничными инфекциями клинически значимо в основном при инфекциях мочевыводящих путей (является возбудителем до 10% неосложнённых ИМП [1], по данным исследований резистентности возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей UTIAP, штаммы Proteus spp. выделялись в 1,8% случаев [2]), а также инфекциях кожи и мягких тканей, пневмонии и бактериемии (эти инфекции, как правило, являются нозокомиальными). В многоцентровом исследовании распространённости и резистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии NPRS (Nosocomial Prevalence and Resistance Survey) частота выделения P.mirabilis по сравнению с другими грамотрицательными возбудителями составила 7,1%, при этом наиболее часто P.mirabilis выделяли при инфекциях кожи и мягких тканей - 12,3%, частота выделения при инфекциях мочевыводящих путей составила 10,1%, интраабдоминальных инфекциях - 5,2%, инфекциях нижних дыхательных путей - 5%, из крови P.mirabilis выделялся в 4% случаев.

Список литературы

  1. Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R. Principles and practices of infectious diseases. 5th edition, 2000, p. 2304.
  2. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и др. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II. Урология 2004; 2: 13-7.

Н.с. НИИ антимикробной химиотерапии Рябкова Е.Л.


Вернуться в начало


При анализе историй болезни пациентов с внебольничными пневмониями, наблюдается выявление в мокроте Candida tropicalis (3 степень роста), как правило этому предшествует терапия цефалоспоринами 3 поколения, клинически на фоне антибактериальной терапии у больных наблюдается редукция клинических симптомов заболевания. Как относится к результатам посева мокроты и требуется ли назначение противогрибковых препаратов?

По поводу роли Candida tropicalis на фоне или после терапии цефалоспоринами 3 поколения у пациентов с внебольничной пневмонией мы с Вами абсолютно согласны. Странно только, что Вы имеете дело с Candida tropicalis, а не с Candida albicans, что более обычно, м.б. у Ваших пациентов есть какой-нибудь общий источник, из которого они колонизируются этим штаммом (ингалятор, бронхоскоп и пр.), также нельзя на 100% исключить возможность лабораторной ошибки идентификации. В любом случае — лечить противогрибковыми препратами не нужно.

О.У. Стецюк, к.м.н.,
ассистент кафедры клинической фармакологии СГМА,
ст.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии


Вернуться в начало


У пациента с пневмонией в посеве мокроты — Pseudomonas stutzeri. Какова роль этого микроорганизма в этиологии пневмонии?

Про Pseudomonas stutzeri есть замечательный обзор 2006 г. на английском языке, в котором собраны все данные о её биологии, роли и пр., свободно доступный в Интернет:
Lalucat J. et al. Biology of Pseudomonas stutzeri. Microbiology and Molecular Biology Reviews, June 2006, p. 510-547, Vol. 70, No. 2.

Согласно этому обзору инфекции, вызванные P. stutzeri, встречаются в клинической практике, хотя и не часто (например, исследования чувствительности к АБП проведены у 258 штаммов с 1970 по 2004 г. Среди описанных инфеций — инфекции костей после переломов, инфекции суставов, остеомиелит, бактериемия/сепсис, эндокардит, эндофтальмит и панофтальмит, менингит, внебольничная пневмония и/или эмпиема плевры, инфекции кожи, МВП, вентрикулит. К счастью, только в 2-х случаях из всех описанных инфекция привела к летальному исходу, что свидетельствет о невысокой вирулентности данного микроорганизма. При нозокомиальных инфекциях распространённость P. stutzeri составляет около 2% среди всех изолятов Pseudomonas spp.

Кроме того, практически все пациенты с инфекциями P. stutzeri имели факторы риска оппортунистических инфекций: тяжёлые сопутствующзие заболевания, предшествующие хирургические операции (возможное нозокомиальное инфицирование), предшествующая травма или инфекционное поражение кожи, иммунодефицит. Только в двух случаях факторы риска отсутствовали (у взрослого пациента с остеомиелитом позвоничника и у 4-летнего ребёнка с внебольничной пневмонией / эмпиемой плевры).

Таким образом, возможно, Вы действительно зарегистрировали случай пневмонии, вызванной Pseudomonas stutzeri.

Что касается чувствительности изолятов — данные немногочисленные, в целом, штаммы должны быть чувствительны к фторхинолонам, амикациену, карбапенемам, тикарциллину/клавулнату или пиперациллину/тазобактаму, вариабельные данные об активности цефтазидима, ко-тримоксазола. По данным исследований, чувствительность изолятов Pseudomonas stutzeri к АМП лучше, чем P. aeruginosa. Однако у изолятов Pseudomonas stutzeri были отмечены случаи резистентности практически ко всем классам АМП, поэтому необходимо определение чувствительности выделенного штамма при назначении лечения пациенту.

Описанные случаи пневмоний (ссылки) приведены ниже:

  1. Carratala, J., A. Salazar, J. Mascaro, and M. Santin.
    Community-acquired pneumonia due to Pseudomonas stutzeri.
    Clin. Infect. Dis. 1992. 14:792.
  2. Campos-Herrero, M. I., A. Bordes, H. Rodriguez, A. Perera, B. Gonzalez, and A. Conde.
    Pseudomonas stutzeri community-acquired pneumonia associated with empyema: case report and review.
    Clin. Infect. Dis. 1997. 25:325-326.
  3. Kose, M., M. Ozturk, T. Kuyucu, T. Gunes, M. Akcakus, and B. Sumerkan.
    Community-acquired pneumonia and empyema caused by Pseudomonas stutzeri: a case report.
    Turk. J. Pediatr. 2004. 46:177-178.
  4. Ostergaard, K., and P. L. Andersen.
    Etiology of community-acquired pneumonia: evaluation by transtracheal aspiration, blood, culture and serology.
    Chest 1993. 104:1400-1407.

О.У. Стецюк, к.м.н.,
ассистент кафедры клинической фармакологии СГМА,
ст.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии


Вернуться в начало





Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2015 НИИАХ СГМА  website@antibiotic.ru