Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Четверг, 22 июня 2017 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Разделы сайта
Навигация
Сотрудничество
Конференции и семинары МАКМАХ и НИИАХ
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ)
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
Рассылка
Новости сайта

Новые подходы в диагностике и терапии туберкулёза

Опубликовано: Четверг, 29 сентября 2005 г. - 08:50
Тема: Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение Версия для печати

Туберкулёз является одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Около 1/3 населения планеты инфицированы Mycobacterium tuberculosis. По данным ВОЗ, в 2000 г. было выявлено 8,3 млн. новых случаев инфекции и зафиксировано 1,8 млн. случаев летальных исходов от туберкулёза, что ставит данную инфекцию на второе после ВИЧ-инфекции место среди основных причин смертности от инфекционных заболеваний в мире. Свыше 95% случаев инфекции и 98% летальных исходов приходится на развивающиеся страны. За период с 1997 по 2000 гг. в России отмечался ежегодный рост заболеваемости данной инфекцией на 9%.

Все вышеперечисленное обуславливает важность проведения своевременных и адекватных диагностических и терапевтических мероприятий.

Диагностика

Латентная туберкулёзная инфекция

Несмотря на невысокую чувствительность и специфичность, кожные тесты с туберкулином остаются стандартом диагностики латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ). В последние годы были разработаны новые тесты, в том числе in vitro диагностики (см. Новый тест для лабораторной диагностики туберкулёза), обладающие значительно более высокой чувствительностью и специфичностью (89% и 98%, соответственно).

Активная туберкулёзная инфекция

Золотым стандартом диагностики туберкулёза является выявление M.tuberculosis при бактериоскопическом или культуральном исследовании. Основными ограничениями бактриоскопического метода являются его низкая чувствительность (50-70%) и невозможность определения спектра чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Традиционная техника культивирования на плотных средах обладает более высокой чувствительностью, однако требует большого периода времени (от нескольких недель до 2 месяцев). Новые методики культивирования на обогащённых жидких средах (метод BACTEC™460) и система Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT) позволяют получить результаты в более короткие сроки. Методики амплификации нуклеиновых кислот считаются в настоящее время наиболее перспективными. По данным ряда исследований, их чувствительность и специфичность достигают 93% и 84%, соответственно. Основным недостатком является невозможность проведения тестов на чувствительность к антибиотикам. Исследование мочи и плазмы крови на выявление антигенов микобактерий в настоящее время не рекомендуется к широкому использованию, поскольку достоверность результатов методик не получила подтверждения в ходе исследований.

Терапия

Латентная туберкулёзная инфекция

Терапия ЛТИ является эффективным средством профилактики инфекции и обладает наибольшим эффектом у ВИЧ-инфицированных лиц и лиц, находящихся в близком контакте с больными туберкулёзом. Обязательным требованием перед её проведением является исключение активного туберкулёзного процесса. Стандартным режимом терапии ЛТИ считается назначение изониазида в дозе 5 мг/кг/сутки до 300 мг/сутки или в ходе DOTS (Directly Observed Therapy Short Course, «терапия короткими курсами под наблюдением») 2 раза в неделю по 15 мг/кг/сутки до 900 мг/сутки в течение 6-9 месяцев. Низкая комплаентность потребовала разработки более коротких комбинированных режимов, в частотности, 2-месячной терапии рифампицином и пиразинамидом. Однако, выявление у данного режима выраженной гепатотоксичности привело к ограничению его использования случаями, когда вероятность прохождения полного курса терапии изониазидом невысока. Ещё одним альтернативным режимом является использование изониазида в комбинации с рифампицином в течение 3 месяцев.

Была также показана эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в профилактике туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц.

Активная туберкулёзная инфекция

Терапия проводится комбинированными режимами в течение длительных периодов времени. В терапии нерезистентной инфекции в качестве препаратов первого ряда используются изониазод, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. В последние годы был разработан ряд новых лекарственных средств для терапии данной инфекции. Так, была показана активность новых фторхинолонов, особенно гатифлоксацина и моксифлоксацина, и линезолида в отношении M.tuberculosis.

Особые ситуации

Ко-инфицирование ВИЧ

Туберкулёз является основной оппортунистической инфекцией у ВИЧ-инфицированных лиц, что значительно повышает риск прогрессирования ВИЧ-инфекции и развития летального исхода у таких пациентов. Внедрение в клиническую практику ВААРТ позволило снизить риск прогрессирования ВИЧ-инфекции и летальность, однако проведение противотуберкулёзной терапии на фоне приёма антиретровирусных препаратов сопровождается высоким риском возникновения лекарственных взаимодействий и развития токсических и парадоксальных реакций. Дискутабельными являются сроки проведения терапии. В целом, у пациентов, ко-инфицированных ВИЧ и туберкулёзом, с выраженной иммуносупрессией ВААРТ следует начинать как можно раньше для предотвращения прогрессирования ВИЧ-инфекции. Пациентам, уже получающим на момент постановки диагноза туберкулеза ВААРТ, рекомендуется дополнительное назначение специфической противотуберкулёзной терапии. Пациентам, не получающим ВААРТ, с количеством CD4 клеток более 100/мкл и стабильным иммунным статусом проводится противотуберкулёзная терапия, а по окончании её начальной фазы (через 2 месяца) начинают ВААРТ. Пациентам, не получающим ВААРТ, с количеством CD4 клеток менее 100/мкл следует начать противотуберкулёзную терапию с последующим добавлением ВААРТ через 2 недели.

Многие антиретровирусные препараты могут взаимодействовать с противотуберкулёзными, особенно рифампицином. Считается безопасным комбинировать эфавиренц (в повышенной дозе — 800 мг/сутки) и ритонавир/саквинавир с рифампицином. При отсутствии эфавиренца может назначаться рифабутин (150-300 мг/дн). Хотя в ряде стран противотуберкулёзная терапия ВИЧ-инфицированных пациентов проводится комбинацией изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев во избежание лекарственных взаимодействий, данный режим показал меньшую эффективность по сравнению с рифампицином.

Парадоксальная реакция

С началом противотуберкулёзной терапии у пациентов может отмечаться утяжеление симптомов инфекции, так называемая парадоксальная реакция. Наиболее часто она развивается у ВИЧ-инфицированных лиц (в 7-36% случаев), особенно при одновременном начале ВААРТ и противотуберкулёзной терапии. Диагноз должен ставиться после тщательного обследования и исключения других возможных причин ухудшения состояния пациента. Парадоксальная реакция лёгкой и средней степени тяжести лечится симптоматически и, как правило, разрешается самостоятельно. При тяжёлом течении рекомендуется назначение коротких курсов преднизолона в начальной дозе 1 мг/кг/сутки.

Ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО) и туберкулёз

ФНО-α играет важную роль в патогенезе многих хронических воспалительных заболеваний, что обуславливает использование его ингибиторов (моноклональные антитела инфликсимаб и адалимумаб и растворимый димерный рецептор ФНО, этанерцепт) в терапии данных состояний. На фоне терапии ингибиторами ФНО было отмечено увеличение частоты возникновения и степени тяжести оппортунистических инфекций, наиболее часто туберкулёзной, причём, у приблизительно половины пациентов инфекционный процесс имел внелёгочную локализацию. Согласно данным Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA), туберкулёз развивается у 54 из 100000 пациентов, получающих терапию инфликсимабом, и у 28 из 100000, получающих терапию этанерцептом. Была также отмечена активация латентной инфекции. В связи с вышеперечисленным, перед назначением ингибиторов ФНО рекомендуется проведение обследования на туберкулёз, а лицам с латентным инфекционным процессом — проведение профилактической противотуберкулёзной терапии.

Множественно-резистентный туберкулёз

Туберкулёзная инфекция считается множественно-резистентной при подтвержденной in vitro устойчивости к, по меньшей мере, изониазиду и рифампицину. В настоящее время множественно-устойчивый туберкулёз является глобальной проблемой. Единственный метод диагностики — проведение тестов на чувствительность M.tuberculosis к антибактериальным препаратам.

Терапия проводится с использованием альтернативных препаратов, в том числе фторхинолонов.


Furin J.J., Johnson J.L.

Recent Advances in the Diagnosis and Management of Tuberculosis.

Curr Opin Pulm Med 2005; 11(3):189-194.


21763

туберкулёз, Mycobacterium tuberculosis, диагностика, терапия, ВААРТ, ВИЧ

 
Вход
 Имя пользователя
 Пароль
 Запомнить меня

Новые подходы в диагностике и терапии туберкулёза | Войти / Создать логин | 0 Комментарии
Порог
За коментарии ответственны только те, кто их поместил. Мы не несём ответственности за них.

Самая читаемая статья темы «Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение» (просмотров: 506519)
Последние 10 статей на тему «Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение»

Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2017 НИИАХ СГМА  website@antibiotic.ru