Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Пятница, 23 июня 2017 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Разделы сайта
Навигация
Сотрудничество
Конференции и семинары МАКМАХ и НИИАХ
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ)
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
Рассылка
Новости сайта

Периорбитальный целлюлит и воспаление орбиты: патогенез, дифференциальная диагностика, лечение

Опубликовано: Среда, 02 июля 2003 г. - 08:05
Тема: Разное Версия для печати

Существующие разногласия в определении понятий «воспаление периорбитальных тканей» (periorbital cellulites) и «воспаление клетчатки орбиты» (orbital cellulites), связанных с лечением заболеваний данной области, затрудняет ведение таких пациентов. Четкое представление о патогенезе этих разных состояний помогает понять и другие особенности, связанные с их диагностикой и лечением.


Патогенез

Патогенез развития воспаления периорбитальных тканей (периорбитальный целлюлит) и орбитальной клетчатки совершенно разный. Периорбитальный целлюлит можно охарактеризовать как пресептальное воспаление, так как инфекция локализуется впереди соеденительнотканной оболочки век, являющейся продолжением надкостницы костей черепа. Эта оболочка выступает эффективным барьером распространению инфекции в орбиту, и поэтому, в противоположность распространенному мнению, периорбитальный целлюлит никогда не переходит в воспаление орбиты. Существует две причины развития периорбитального целлюлита. Первая - это травма (в том числе укус насекомых), которая чаще встречается у маленьких детей. Вторая - первичная бактериемия, наиболее характерна для детей первых 3 лет жизни, имеющих высокий риск развития пневмококковой бактериемии.

При воспаление орбитальной клетчатки в процесс вовлекается непосредственно орбита (постсептальное воспаление). За исключением случаев проникающих ранений орбиты, данное состояние почти всегда является осложнением синусита вследствие распространения инфекции на ткани орбиты. Стенки орбиты одновременно являются стенками околоносовых синусов: верхняя дном фронтального синуса, внутренняя латеральной стенкой клеток решетчатого лабиринта и нижняя верхней стенкой максиллярного синуса. Наиболее частый источник инфекции - клетки решетчатого лабиринта, т.к. они отделены от орбиты наиболее тонкой «бумажной» пластинкой решетчатой кости. В таких случаях может формироваться вначале субпериостальный абсцесс, а далее развиваться флегмона орбиты. У подростков, кроме клеток решетчатого лабиринта источником инфекции может быть фронтальный синус. Так как воспаление орбиты почти всегда является осложнением синусита, то чаще оно встречается у детей школьного возраста. Так, по результатам ретроспективного анализа 178 пациентов, проведенного в Далласе, средний возраст пациентов с периорбитальным целлюлитом составил 21 месяц, а с воспалением орбиты - 12 лет. В некоторых случаях синусит/воспаление орбиты может быть причиной бактериемии.


Клинические проявления

Клиническими проявлениями периорбитального целлюлита являются гиперемия, инфильтрация, болезненность, локальная гипертермия периорбитальных тканей. В случае травмы на коже может быть ссадина/рана или след от укуса насекомого. Симптоматика обычно ограничена местными проявлениями, но иногда могут быть и общие реакции (лихорадка, лейкоцитоз, в некоторых случаях бактериемия). Если причиной явилась пневмококковая бактериемия, то общие проявления, как правило, присутствуют.

При воспалении орбиты также выявляются инфильтрация и гиперемия периорбитальных тканей, но кроме того, может появляться экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, снижение остроты зрения, что не встречается при периорбитальном целлюлите. Часто полноценное обследование трудновыполнимо из-за отека век и резкого сужения глазной щели. Если нельзя полностью исключить воспаление клетчатки орбиты (или есть подозрение на флегмону орбиты) пациенту показано проведение компьютерной томографии. При этом могут выявляться такие изменения как экзофтальм, воспалительная реакция со стороны глазодвигательных мышц, субпериостальный абсцесс, флегмона орбиты. Кроме того, имеются признаки одностороннего или двухстороннего синусита. Еще раз необходимо подчеркнуть, что синусит имеет значение в патогенезе воспаления орбиты, но не периобитального целлюлита. Хотя при неосложненном синусите может быть отек век, но в этом случае, в отличие от периорбитального целлюлита, отсутствует их инфильтрация и болезненность. Так же надо помнить, что изменения в синусах при КТ могут быть даже при неосложненных ОРВИ.


Бактериальные возбудители

При посттравматическом периорбитальном целлюлите наиболее частые возбудители Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes. Если причиной была бактериемия, наиболее вероятным возбудителем будет Streptococcus pneumoniae, особенно у детей первых 3 лет жизни. Раньше причиной бактериемии часто была Haemophilus influenzae тип b, но после введения вакцинации против гемофильной палочки в календарь прививок данный возбудитель встречается редко. Также в настоящее время снижается частота бактериемии, вызванной S.pneumoniae. Так как воспаление клетчатки орбиты развивается как осложнение острого или хронического синусита, то возбудителями здесь могут быть бактерии, вызывающие синусит, кроме того, может встречаться смешанная микрофлора.


Лечение

При неосложненном посттравматическом периорбитальном целлюлите терапия обычно проводиться пероральными антибиотиками, активными против грамположительных бактерий. У детей без предшествующей травмы и с системными проявлениями нельзя исключить пневмококковую бактериемию. Так как у таких пациентов есть риск развития менингита, а у детей физикальное исследование не всегда может выявить менингит, то показано проведение спинномозговой пункции. В независимости от ее результатов (многие исследователи отмечают минимальные отклонения или отсутствие изменений в спинномозговой жидкости при последующем выделении из нее возбудителя) рекомендуется госпитализация для проведения парентеральной терапии детей с периорбитальным целлюлитом, отсутствием травмы в анамнезе и системными проявлениями. Выявление изменений в спинномозговой жидкости дают основание для назначения ванкомицина или цефтриаксона (в этом случае желательно исследование чувствительности возбудителя). Один цефтриаксон может быть назначен пациентам при отсутствии изменений в спинномозговой жидкости. На фоне терапии, когда нет симптомов менингита, обычно отмечается быстрая положительная динамика пневмококкового периорбитального целлюлита, даже если он сопровождается бактериемией. Но в любом в случае, несмотря на значительное улучшение и отсутствии лихорадки необходимо выдержать 10-дневный курс терапии. В ряде случаев рекомендуется использовать ступенчатую антибактериальную терапию.

Лечение пациентов с воспалением орбиты должно проводиться под наблюдением нескольких специалистов: педиатра, отоларинголога, офтальмолога. Препаратами выбора могут быть ингибиторозащищенные аминопенициллины. В прошлом у пациентов с таким осложнением рекомендовалось оперативное вмешательство. В настоящее время предпочтение отдается антибиотикотерапии. Операция, включающая дренирование абсцесса и пораженных синусов, показана только пациентам с точно диагностированным абсцессом, полной неподвижностью глазного яблока и/или значительным ухудшением зрения. В других случаях может проводиться консервативная терапия под наблюдением различных специалистов. При отсутствии улучшения в течение 24-36 часов показана повторная КТ и/или хирургическое вмешательство. Парентеральная антибиотикотерапия должна проводиться как минимум 1 неделю, далее при улучшении состояния можно переходить на пероральные препараты. Общая длительность терапии должна быть не менее 3 недель.


Givner L.B.

Periorbital versus orbital cellulites.

Pediatric Infectious Diseases 2002; 21 (12); 1157-8


22635

периорбитальный целлюлит, воспаление клетчатки орбиты, бактериемия, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae

 
Вход
 Имя пользователя
 Пароль
 Запомнить меня

Периорбитальный целлюлит и воспаление орбиты: патогенез, дифференциальная диагностика, лечение | Войти / Создать логин | 0 Комментарии
Порог
За коментарии ответственны только те, кто их поместил. Мы не несём ответственности за них.

Самая читаемая статья темы «Разное» (просмотров: 135060)
Последние 10 статей на тему «Разное»

Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2017 НИИАХ СГМА  website@antibiotic.ru