Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Пятница, 29 мая 2020 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Разделы сайта
Навигация
Конференции и семинары МАКМАХ и НИИАХ
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ)
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
Рассылка
Новости сайта

COVID-19: обсуждение спорных моментов, касающихся вызванных коронавирусом изменений в лёгких, и подходов к лечению

Опубликовано: Среда, 20 мая 2020 г. - 17:15
Тема: Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение Версия для печати

Глубокоуважаемые коллеги, друзья!

Сегодня нас всех объединяет борьба с новой коронавирусной инфекцией — COVID-19. Уже появилось достаточное число публикаций, как зарубежных, так и российских, посвящённых данной глобальной проблеме, но согласитесь, самым ценным для каждого из нас есть и будет собственный опыт ведения таких пациентов.

Поэтому считаем необходимым поделится своим опытом, потому что он очень сильно поменял наше представление об этом заболевании.

Во-первых, с самого начала работы наши и без того невысокие ожидания по поводу возможностей «противовирусной терапии» с использованием лопинавира/ритонавира и гидроксихлорохина не оправдались. Плюс к этому мы нередко получаем больных, которые переводятся из других лечебных учреждений, где они получали неоднократные курсы массивной антибиотикотерапии с неоднократной заменой препаратов, а также вышеперечисленные лекарственные средства — но, без существенного эффекта.

Поэтому сразу же возник практический вопрос, который можно и нужно рассматривать с самых различных сторон — с научной, лечебной, и, кстати, юридической… Так что же мы лечим в итоге?

Давайте посмотрим на это с точки зрения практического врача? И с этой точки зрения термин, без которого не обходится не одна публикация, посвященная COVID-19 — а именно «коронавирусная пневмония» совершенно некорректен и, более того, ведёт порой к ошибочному ведению пациентов.

На наш взгляд этот термин — «пневмония» совершенно не отражает клинико-рентгенологические, да и по отдельным сообщениям морфологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным является термин — вирусное поражение лёгких (пневмонит или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе.

Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции.

Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение лёгких, пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии (моноклональные антитела, ГКС).

Это крайне важный момент, так как в настоящее время подавляющее число пациентов с коронаВИРУСНОЙ инфекцией, в том числе не имеющих признаков поражения лёгких, получают антибактериальную терапию, что не приносит никакого клинического эффекта, а лишь ведёт к росту антибиотикорезистентности!

В этом же контексте надо упомянуть о втором важном моменте.

В числе лабораторных маркеров, использующихся при ведении больных с COVID-19 фигурирует С-реактивный белок. До настоящего времени в большинстве публикаций он рассматривается, в первую очередь, как маркер присоединения бактериальной инфекции, требующей применения антибиотиков. На наш взгляд, С-реактивный белок является основным лабораторным маркером активности процесса в лёгких. НО маркером не присоединения бактериального поражения респираторных отделов лёгочной ткани, а маркером активности того самого «непонятного» процесса, инициированного коронавирусом. Вероятно, уже аутоиммунного (пневмонит, интерстициопатия).

И мы в своей практике видим, что действительно повышение СРБ коррелирует с объёмом поражения лёгочной ткани, и тем самым у нас есть практический выход — значительный рост СРБ (выше 50 мг/л) и «прогрессия» по результатам компьютерной томографии (КТ), прогрессирование дыхательной недостаточности являются основанием для привлечения противовоспалительной терапии ГКС, тоцилизумаб и др.(а никак не модификации антимикробной терапии!).

Напротив, прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов лёгких (вирусный пневмонит, интерстициопатия) находится в пределах референсных значений. Но если мы наблюдаем повышение прокальцитонина (выше 0,5 нг/мл), то это действительно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции, и только в этом случае требуется назначение антибиотиков.

Поэтому при ведении пациента с COVID-19 целесообразно мониторировать оба показателя — СРБ и ПКТ.

Привлечение антимикробной терапии у пациентов с COVID-19 показано только при наличии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции — уровень ПКТ более 0,5 нг/мл, как наиболее ранний и надёжный маркер бактериального процесса.

Несколько слов о противовирусной терапии. В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью коронавирусной инфекции COVID-19 не существует. На основании анализа литературных данных по лечению пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERSCoV, в целом ряде рекомендаций различных стран мира, в том числе в российских, рекомендовано к применению несколько препаратов. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, препараты интерферонов. Отмечается, что наиболее перспективными средствами для лечения COVID-19 является группа противомалярийных средств — хлорохин либо его более активное производное — гидроксихлорохин. Считается, что их механизм действия на COVID-19 связан с препятствием проникновения вируса в клетку и его репликации. Необходимо отметить, что гидроксихлорохин обладает также противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. И на наш взгляд, этот эффект и проявляется клиническим улучшением у ряда нетяжёлых пациентов по окончании курса терапии. В отношении других препаратов (лопинавир + ритонавир) целесообразность назначения на наш взгляд минимальная, в том числе, учитывая нежелательные явления, развивающиеся при его приёме.

И если мы будем говорить в данном ключе — пневмонит, интерстициопатия, то, конечно возникает возможность более широкого привлечения в практику ведения пациентов COVID-19 системных глюкокортикостероидов (ГКС). Наш опыт показывает, что их своевременное использование позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом главном этапе — когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5-10 л/мин. Наш опыт показывает, что на фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена.

Именно данный аспект проблемы является наиболее важным! Очевидно, что ранним (по показаниям!) привлечением ГКС мы не вылечим больного, но мы остановим прогрессирование процесса в лёгких на приемлемом уровне оксигенации пациента!

Поэтому, на наш взгляд, целесообразно значительно расширить показания к более раннему применению противовоспалительной терапии. А именно, привлечение ГКС целесообразно при сохраняющейся лихорадке выше 38-39&degС в течение 5-7 дней, появление признаков дыхательной недостаточности, прогрессирующее поражение легких по результатам КТ, повышение уровня СРБ.

Конечно, без результатов дальнейших исследований сделать практические выводы крайне непросто — но, по крайней мере, наш достаточный опыт (который мы постараемся облечь в статистический отчёт), клинические наблюдения итальянских и американских коллег свидетельствуют о необходимости более широкого, НО правильного, своевременного и рационального использования системных ГКС.

В одной клинической ситуации — это небольшие дозы преднизолона 120 мг и выше или дексаметазона 12 мг в сутки в течение 3-х дней у пациента с длительной лихорадкой и прогрессирующими изменениями в лёгких без дыхательной недостаточности, в другой — пульс-терапия метилпреднизолоном 250-500 мг в сутки в течение 2-3 дней у больного с массивным поражением лёгочной ткани и дыхательной недостаточностью, требующей высокопоточной оксигенотерапии. Повторюсь — цель назначения: остановить прогрессирование процесса, «цитокиновый шторм», и, как показал наш опыт, меньшие дозы, к сожалению, не работают. Плюс к этому — минимальное количество нежелательных явлений, наблюдающихся при пульс-терапии).

Конечно, дальнейшие усилия, в том числе (вернее сказать, в первую очередь) фармацевтических компаний, будут направлены на создание (расширение показаний) препаратов из группы иммунодепрессантов (моно или поликлональные антитела), а мы знаем, что тоцилизумаб или сарилумаб в настоящее время помогают нам в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией, но при массовом поступлении пациентов в наши стационары правильное и своевременное привлечение ГКС, на наш взгляд, в настоящее время, является у ряда пациентов жизнеспасающей стратегией.

Кстати, в данном контексте стоит упомянуть о другой, не менее важной стороне вопроса. Мы все уже сталкивались с тем, что применение тоцилизумаба или пульс-терапия метилпреднизолоном приводит к стабилизации процесса, но изменения лёгочной ткани по результатам КТ сохраняются длительное время (в том числе появляются участки консолидации, ретикулярные изменения), и у пациента сохраняются элементы дыхательной недостаточности (эпизоды десатурации при физической нагрузке), требующие длительной кислородотерапии. И как не здесь точка приложения для короткого курса системными ГКС (преднизолон, метилпреднизолон per os) в течение 2-3 недель с последующим снижением до полной отмены? По крайней мере, ряд наших клинических наблюдений демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке при использовании данной схемы.

И, безусловно, конечно же, всем пациентам с поражением лёгких рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах.

Все наши мысли мы постарались изложить также на бумаге — обновив версию методических рекомендаций, которые можно найти на сайтах www.gvkg.ru и www.cough-conf.ru.

Позвольте пожелать нам всем терпения и выздоравливающих пациентов!


Искренне Ваш,

ЗАЙЦЕВ Андрей Алексеевич, профессор, заслуженный врач РФ, главный пульмонолог Минобороны РФ, главный пульмонолог ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, Президент Межрегиональной Ассоциации Специалистов Респираторной Медицины (МАСРМ)



1391

коронавирус, COVID-19

 
Вход
 Имя пользователя
 Пароль
 Запомнить меня

COVID-19: обсуждение спорных моментов, касающихся вызванных коронавирусом изменений в лёгких, и подходов к лечению | Войти / Создать логин | 0 Комментарии
Порог
За коментарии ответственны только те, кто их поместил. Мы не несём ответственности за них.

Самая читаемая статья темы «Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение» (просмотров: 580577)
Последние 10 статей на тему «Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение»

Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2020 НИИАХ ФГБОУ ВО СГМУ  antibiotic.ru@gmail.com