Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Среда, 23 августа 2017 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Разделы сайта
Навигация
Сотрудничество
Конференции и семинары МАКМАХ и НИИАХ
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ)
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
Рассылка
Новости сайта

Вентиляторассоциированная пневмония

Опубликовано: Среда, 21 января 2004 г. - 15:47
Тема: Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение
Раздел: Актуальные проблемы медицины
 Версия для печати

Одна из актуальных проблем современной интенсивной терапии - нозокомиальная пневмония, развивающаяся в период проведения искусственной респираторной поддержки (вентиляторассоциированная пневмония - ВАП), у пациентов с различными вариантами критических состояний.

Факторами риска ВАП являются длительность ИВЛ (искуственная вентиляция лёгких), экстренная операция, наличие сопутствующей патологии, исходно тяжёлое состояния пациента, горизонтальное положение, использование миорелаксантов и ряд других [2].

Этиология

Вентиляторассоциированная пневмония зависит от длительности пребывания пациента на ИВЛ. При так называемой ранней ВАП (развитие в первые 4 дня нахождения на ИВЛ) наиболее вероятными возбудителями являются S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus (MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости рта. Развитие поздней ВАП (более 4 дней нахождения на ИВЛ) ассоциируется c P.aeruginosa, Acinetobacter spp., представителями семейства Enterobacteriaceae и реже MRSA [1]. Полимикробная этиология при ВАП регистрируется в 40% случаев.

Диагностика

При постановке диагноза ВАП реаниматолог испытывает более значительные затруднения, чем при диагностике госпитальной пневмонии у пациентов, находящихся на спонтанном дыхании. В целях повышения точности диагноза ВАП ряд авторов предлагает унифицированный комплексный подход к диагностике заболевания. Так, эксперты Американского колледжа пульмонологов (American College of Chest Physicians - ACCP) рекомендуют учитывать такие признаки, как появление свежих или прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких в сочетании по крайней мере с одним из следующих:

1)рентгенологические признаки абсцедирования (деструкция на месте предсуществовавшей легочной инфильтрации);
2)гистологические признаки пневмонии (по данным прижизненной биопсии лёгкого);
3)или в сочетании с двумя из следующих:
а - лихорадка (>38,3°С), б - лейкоцитоз (>10·109/л),
в - гнойная трахеобронхиальная секреция.

Не вызывает сомнения необходимость использования при диагностике ВАП наряду с клинико-лабораторно-рентгенологическими данными микробиологического подхода.

Для повышения ценности результатов микробиологических исследований предложено использовать забор материала инвазивными методами («защищённая» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж - БАЛ, мини-БАЛ), в частности, с помощью защищённых приспособлений. Это позволяет свести к минимуму контаминацию проб микрофлорой верхних дыхательных путей или эндотрахеальной трубки, а также количественно оценить полученный материал, дифференцируя инфекционный процесс от колонизации.

При всей объективной полезности для подтверждения ВАП методов инвазивной диагностики следует подчеркнуть их дороговизну и необходимость привлечения дополнительного персонала. Поэтому в большинстве случаев они остаются методами научных исследований, а не повседневной клинической практики.

Антибиотикотерапия

В последние 4 года опубликованы результаты нескольких проспективных контролируемых исследований, убедительно доказывающих важность назначения адекватной эмпирической антимикробной терапии при ВАП. Оказалось, что только в этих обстоятельствах наблюдалось снижение летальности. Коррекция терапии после получения результатов микробиологического исследования уже не оказывала желаемого влияния. Для оптимального выбора схемы эмпирической АБТ необходим одновременный учет по крайней мере пяти групп факторов:

1)время развития пневмонии (первые 5-7 дней или позже);
2)наличие предшествующей АБТ(+);
3)тяжесть состояния, связанная с основным заболеванием и/или сопутствующей патологией, и возможность прогноза длительности ИВЛ и исхода заболевания;
4)этиологическая структура ВАП в конкретном лечебно-профилактическом учреждении и уровень антибиотикорезистентности возбудителей;
5)наличие контролируемых исследований, доказывающих эффективность конкретной схемы АБТ

Приведённые рекомендации по антибактериальной терапии основаны на результатах многоцентровых исследований в России, в которых установлена широкая распространённость штаммов Klebsiella pneumoniae - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра и высокая устойчивость грамотрицательных неферментирующих бактерий к антисинегнойным ингибиторозащищенным пенициллинам. Поэтому они не должны использоваться для эмпирической терапии поздней ВАП. В этих же исследованиях продемонстрирована высокая активность амикацина в отношении проблемных грамотрицательных микроорганизмов - возбудителей ВАП.

В то же время необходимо иметь в виду, что преимущества комбинированной терапии с добавлением аминогликозидов установлены лишь в случаях синегнойной, клебсиеллезной или ацинетобактерной этиологии пневмонии. Постоянная концентрация подобных пациентов в общей палате создает условия для перекрёстной передачи бактериальных штаммов, в том числе обладающих множественной резистентностью к антибиотикам. В этих экологических условиях помимо выполнения определённых противоэпидемических мероприятий следует проводить политику ротации антибиотиков для стартовой эмпирической терапии. Её целесообразность доказана рядом исследователей.

Выбор антимикробных препаратов

При выборе антимикробных препаратов (АМП) у пациента с нозокомиальной пневмонией учитывается характер отделения, в котором он находится (общего профиля или ОРИТ), применение ИВЛ и время развития ВАП. Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, при этом желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, и гемокультуры.


Таблица. Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии [1].

Особенности нозологической формыНаиболее частые возбудителиПрепараты выбораАльтернативные препараты
Пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, без факторов риска* или ранние ВАПS.pneumoniae
Enterobacteriaceae
H.influenzae
Реже:
Pseudomonas spp.,
S.aureus
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима)
Фторхинолоны
Цефепим
Цефоперазон/сульбактам
Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, при наличии факторов риска*Enterobacteriaceae
Pseudomonas spp.
S.aureus (включая MRSA)
Цефепим
Цефтазидим, цефоперазон + аминогликозид
Имипенем ± аминогликозид
Фторхинолоны
Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам ± аминогликозид
Ванкомицин

* Факторы риска: недавняя абдоминальная операция, аспирация - анаэробы; кома, травма головы, диабет, ХПН, грипп, «в/в наркоманы» - S.aureus; большие дозы глюкокортикоидов, цитостатики, нейтропения - Legionella spp., P.aeruginosa, Aspergillus spp.; длительное пребывание в ОРИТ, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз - P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.


Успехи в улучшении результатов терапии ВАП могут быть достигнуты за счёт эпидемиологического мониторинга госпитальных инфекций в ОРИТ, использования стратегии деэскалационной антибактериальной терапии, фармакодинамических подходов к выбору режима дозирования препаратов. Между тем тесная взаимосвязь ВАП с тяжестью основного заболевания и его дальнейшим течением, а также высокие денежные затраты на лечение побуждают к поиску путей эффективной профилактики, разработке надёжных методов прогнозирования исхода критических состояний.



Материалы по теме

Статьи

. . .

Литература, использованная при подготовке выпуска:

  1. Инфекции нижних дыхательных путей. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова
  2. Вентиляторассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии. В.А. Руднов, КМАХ, 2001,3: 198-208.

. . .

Статья подготовлена для тематической рассылки «Актуальные проблемы медицины»


20212

вентиляторассоциированная пневмония, ВАП, искуственная вентиляция лёгких, интенсивная терапия, S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, MSSA, P.aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacteriaceae, MRSA, линезолид

 
Вход
 Имя пользователя
 Пароль
 Запомнить меня

Вентиляторассоциированная пневмония | Войти / Создать логин | 0 Комментарии
Порог
За коментарии ответственны только те, кто их поместил. Мы не несём ответственности за них.

Самая читаемая статья темы «Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение» (просмотров: 509157)
Последние 10 статей на тему «Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение»

Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2017 НИИАХ СГМА  website@antibiotic.ru