Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Понедельник, 21 августа 2017 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Разделы сайта
Навигация
Сотрудничество
Конференции и семинары МАКМАХ и НИИАХ
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ)
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
Рассылка
Новости сайта

Руководства по лечению тонзиллофарингита у детей и взрослых: проверка опытом

Опубликовано: Среда, 05 мая 2004 г. - 09:10
Тема: Инфекции и антимикробная терапия в педиатрии Версия для печати

Антибактериальная терапия тонзиллофарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), преследует следующие цели: купирование клинических проявлений, профилактика острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и гнойных осложнений, а также предотвращение распространения возбудителя. Так как клинические симптомы стрептококкового тонзиллофарингита неспецифичны, то рекомендуется назначать антибиотики только после лабораторного подтверждения БГСА-этиологии заболевания. Это позволяет снизить нерациональное использование антибиотиков. В данной статье исследователи оценили различные подходы к идентификации и лечению тонзиллофарингита у детей и взрослых.

В исследовании приняло участие 787 детей и взрослых в возрасте от 3 до 69 лет. Использовались следующие критерии диагностики острого стрептококкового тонзиллофарингита: клиническая шкала Центора, экспресс-диагностика и культуральное исследование мазка из ротоглотки. Шкала Центора, предназначенная для взрослых, включает 4 показателя, каждый из которых оценивается в 1 балл: температура тела выше 38°С, отсутствие кашля, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов и отёчность миндалин с экссудацией. Модифицированная шкала Центора учитывает ещё и возраст пациента и применяется как у взрослых, так и у детей. Возраст оценивается следующим образом: если пациенту 3-14 лет, то +1 балл, 15-44 года – 0 баллов, 45 и больше – -1 балл.

Действующие в настоящее время руководства по лечению тонзиллофарингита (IDSA - Infectious Diseases Society of America, ASIM - American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, American Academy of Family Physicians и US Centers for Disease Control and Prevention) отличаются подходами к эмпирической терапии и необходимости обязательного лабораторного подтверждения наличия β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА). Согласно руководству IDSA, не следует проводить культуральное исследование у детей и взрослых с очень низким риском стрептококковой инфекции и у взрослых с отрицательным результатом экспресс-теста. Рекомендуется назначать антибиотики только при положительном результате культурального исследования или экспресс-теста. Руководство ASIM поддерживает подход IDSA только в отношении детей и допускает проведение эмпирической антибиотикотерапии взрослым пациентам по клиническим данным. Существуют и другие подходы к терапии тонзиллофарингита.

В США в настоящее время при тонзиллофарингите около 70% взрослых и детей получают антибиотики. Назначение антибиотика пациенту, имеющему 3 и более балла по модифицированной шкале Центора, ведет к тому, что антибиотик назначается 60% пациентам, причём, в 40% случаев их использование оказывается нерациональным. Культуральное исследование для всех взрослых или только для тех, кто отобран на основании клинических симптомов, имеет 100% чувствительность и 96-100% специфичность. При лечении детей необходимо проводить культуральное исследование или экспресс-тест с культуральным подтверждением отрицательного результата. Такое исследование имеет 100% чувствительность и 99-100% специфичность.

Выявление всех случаев БГСА-тонзиллофарингита возможно только при стандартном подходе, состоящем в культуральном исследовании мазка из ротоглотки у всех пациентов с жалобами на боль в горле. Руководства IDSA и ASIM обеспечивают выявление всех случаев БГСА-тонзиллофарингита у детей. Но у взрослых, если не выполняется культуральное подтверждение отрицательного экспресс-теста, может быть пропущено до четверти БГСА-тонзиллофарингитов.

В исследование включались пациенты с оценкой по шкале Центора 2 и более балла. Согласно руководствам, пациенты с оценкой менее 2 баллов имеют низкий риск БГСА-инфекции и не подлежат лабораторному обследованию. По литературным данным, до 25-30% БГСА-тонзиллофарингитов возникают у лиц с оценкой менее 2 баллов по модифицированной шкале Центора. Поэтому руководства IDSA и ASIM могут обеспечить только 60% выявление БГСА-тонзиллофарингитов среди всех пациентов с тонзиллофарингитами. В популяции с низкой распространённостью ОРЛ даже такого уровня выявления БГСА вполне достаточно. Купирование симптоматики наиболее ярко заметно у лихорадящих больных. Это, в основном, пациенты, имеющие оценку в 3 или 4 балла. Проведение экспресс-тестов у этих пациентов и назначение антибиотика только в случае положительного результата ведет к значительному снижению необоснованного использования антибиотиков у взрослых. Если даже клиническая картина не выражена, подтверждение отрицательного результата экспресс-теста культуральным исследованием необходимо.

Проведение экспресс-тестов позволяет назначить раннюю антибиотикотерапию, которая предотвращает развитие ОРЛ и купирует симптомы заболевания.

IDSA рекомендует проводить экспресс-диагностику всем детям и взрослым. Около 70% детей потребуется проведение подтверждающего отрицательный результат культурального исследования. Это значительно увеличивает нагрузку на медперсонал, что препятствует соблюдению подобных рекомендаций. Использование модифицированной шкалы Центора сопровождается минимальной частотой применения диагностических тестов, обеспечивает 100% чувствительность и специфичность более 90% как у детей, так и у взрослых и приводит к значительному снижению нерационального использования антибиотиков.

Анализ показал, что среди детей, имеющих оценку 4 и более по модифицированной шкале Центора, положительный результат культурального исследования мазка из ротоглотки был у 68%, а среди взрослых - только у 31%. Поэтому эмпирическое назначение антибиотика у детей допустимо, но у взрослых (с вероятностью стрептококковой этиологии 31%) - нет.

Чувствительность экспресс-тестов составила 83%. Согласно руководству ASIM, нет необходимости проводить культуральное исследование, если чувствительность экспресс-тестов превышает 80%.

Выборочное культуральное исследование, рекомендуемое руководствами, отвечает цели снижения частоты назначения антибиотиков, в том числе и необоснованного. Рекомендуемое ASIM эмпирическое назначение антибиотиков пациентам с оценкой в 3 и более балла по шкале Центора может привести к тому, что в 40% случаев антибиотик будет применен нерационально. У детей для оптимальной идентификации БГСА-этиологии тонзиллофарингита методом выбора остается культуральное исследование или культуральное подтверждение отрицательного результата экспресс-теста. Хотя такое широкое применение диагностических исследований обсуждается, стратегия IDSA остается высокочувствительной и специфичной по сравнению с другими стратегиями у детей и ведет к наименьшей частоте нерационального назначения антибиотиков. Рекомендации не проводить лабораторные исследования взрослым пациентам с низкой вероятностью БГСА-этиологии по клиническим данным и не подтверждать отрицательный результат экспресс-теста культуральным исследованием ухудшает диагностику БГСА-тонзиллофарингитов.


W.J. McIsaac et al.

Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults.

JAMA 2004; 291:1587-95


17818

тонзиллофарингит, бета-гемолитический стрептококк группы А, БГСА, острая ревматическая лихорадка, модифицированная шкала Центора

 
Вход
 Имя пользователя
 Пароль
 Запомнить меня

Руководства по лечению тонзиллофарингита у детей и взрослых: проверка опытом | Войти / Создать логин | 0 Комментарии
Порог
За коментарии ответственны только те, кто их поместил. Мы не несём ответственности за них.

Самая читаемая статья темы «Инфекции и антимикробная терапия в педиатрии» (просмотров: 79046)
Последние 10 статей на тему «Инфекции и антимикробная терапия в педиатрии»

Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2017 НИИАХ СГМА  website@antibiotic.ru