Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Четверг, 23 марта 2017 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Loading
Форумы ANTIBIOTIC.ru

Врачу :: Целесообразность применения антибиотиков при ОРВИ :: Чем лечить врачей?

Модерируется: webmaster
Автор Тема: Чем лечить врачей?
Ladanova

Заглянувший
Сообщений: 4
Отправлено: 22 сентября 2006 г.
Доброго времени суток!
Представьте ситуацию: доктор, сотрудник отделения интенсивной терапии с высокой распространенностью госпитальных штаммов, при появлении симптомов инфекции дыхательных путей обычно использует цефалоспорины 3 поколения (т.е. то же, чем он лечит своих больных). Основной аргумент - работа в реанимации подразумевает инфицированность внутрибольничной флорой, поэтому лечиться нужно, и соответствующими средствами.
Интересно узнать мнение специалистов на этот счет. Может быть, существуют какие-то рекомендации по данной теме?

С уважением, Ладанова Д.Н.,
РКБ им. Г.Г.Куватова, г. Уфа
member

Сотрудник НИИАХ
Сотрудник НИИАХ
Сообщений: 83
Отправлено: 28 сентября 2006 г.
Уважаемая доктор Ладанова!

Вы затронули действительно сложный и интересный вопрос. Научные публикации с результатами исследований по данной теме нам не попадались. Организация исследований по данной проблеме весьма затруднительна, с учётом того, что, к счастью, врачи все-таки болеют гораздо реже, чем их пациенты. Поэтому собрать достаточную популяцию заболевших определённым заболеванием врачей для получения научно-обоснованных (с точки зрения доказательной медицины) выводов практически невозможно. То есть, в данном случае мы будем иметь дело, скорее всего, с описанием отдельных клинических случаев и мнениями экспертов, которые обладают не слишком высокой ценностью с точки зрения медицины, основанной на доказательствах.

По определению Всемирной организации здравоохранения к нозокомиальной инфекции относятся случаи инфекций у пациентов, которые возникли после поступления в стационар (т.е. инфекции не было и она не находилась в инкубационном периоде на момент поступления), а также заболевания сотрудников лечебных учреждений, связанные с их профессиональной деятельностью. Необходимо отметить, что данное определение имеет не столько клинический, сколько организационный / статистический (а можно сказать даже «юридический») смысл, позволяя выделить группу пациентов с «проблемными» для терапии инфекциями и медработников с «профессиональными заболеваниями», а также обратить внимание эпидемиологов / организаторов здравоохранения на возможные недостатки санитарно-эпидемиологического режима и профилактических мероприятий.

С клинической точки зрения, конечно, существует более высокая вероятность того, что инфекция (прежде всего у пациентов) будет вызвана резистентными нозокомиальными штаммами, циркулирующими в стационаре, но эта вероятность далеко не 100%-ная.

Так, например, ранняя нозокомиальная пневмония вызывается обычными респираторными патогенами (пневмококком и гемофильной палочкой), с которыми пациент пришел в стационар, послеоперационная раневая инфекция – часто обычными золотистыми стафилококками (а не MRSA), нозокомиальная интраабдоминальная инфекция – обычными штаммами кишечной палочки и анаэробами, которые попали в брюшную полость из кишечника пациента и т.д.

С другой стороны, несомненно, на фоне проводимой пациентам антибактериальной терапии, тяжёлой сопутствующей патологии, нарушения естественных защитных механизмов (как неиммунологических, так и иммунной защиты), использования различных «инородных тел» и материалов (катетеры, интубационные трубки, дренажи и пр.) многократно возрастает вероятность того, что обычные чувствительные микроорганизмы элиминируются, а на смену им придут более резистентные, но обычно менее вирулентные (для здорового человека) нозокомиальные штаммы – синегнойной палочки, ацинетобактера, энтерококка и т.д. Это то, что касается пациентов. Кстати, многие из них просто колонизируются нозокомиальными штаммами (например, MRSA) и, выписавшись домой с клиническим выздоровлением, уносят их с собой во внебольничную среду. Именно поэтому при выборе эмпирической терапии инфекций (например, дыхательных путей, кожи и мягких тканей) всегда следует выяснять анамнез пациента в отношении предшествующих госпитализаций и предшествующей антибактериальной терапии, что позволяет соблюдать настороженность в отношении инфекций, вызванных резистентными или не совсем типичными при данной патологии возбудителями.

Если же говорить о медработниках, то, действительно, у сотрудников ОРИТ, отделений хирургической инфекции и других подобных велика вероятность колонизации и носительства резистентных штаммов (например, MRSA на коже, волосах и в полости носа, резистентных энтеробактерий в кишечнике). С другой стороны, нормальные защитные механизмы здорового человека будут защищать его от возникновения клинически выраженных инфекций, вызванных данными бактериями. Поэтому большинство респираторных инфекций (о которых Вы спрашиваете), вероятнее всего, будут вызваны обычными штаммами пневмококков и гемофил, если только сам доктор не страдает тяжёлыми сопутствующими заболеваниями – диабетом, ХОБЛ, не принимает стероиды и иммуносупрессанты и т.д. И ещё, предшествующее лечение цефалоспоринами, несомненно, повышает вероятность в данном случае инфекций, вызванных пенициллинорезистентными пневмококками.

Кстати, что касается перечисленных Вами нозологий:
  1. Неуточнённая инфекция дыхательных путей (Вы пишете «симптомы инфекции дыхательных путей») – первый вопрос, который возникает в данном случае – это вообще необходимость и обоснованность применения антибиотиков. Работа в ОРИТ не является показанием для применения антибиотиков при ОРВИ, острых бронхитах и прочих вирусных инфекциях. Предупредить возможные бактериальные осложнения она не поможет, а вот нарушить нормальную микрофлору и способствовать возникновению инфекции, вызванной антибиотикорезистентными бактериями, может вполне.
  2. Пневмония – скорее всего, будет вызвана пневмококком / гемофильной палочкой / атипичными микроорганизмами (микоплазмы, хламидии). Но, в данном случае (за счёт предшествующего применения ЦС-III) выше вероятность инфекции пенициллинорезистентными пневмококками. Естественно, нельзя полностью исключить возможность инфекции легионеллами, MRSA, резистентными энтеробактериями, синегнойной палочкой (в жизни всё бывает...), но у относительно здорового доктора без тяжёлой сопутствующей патологии и прочих перечисленных выше факторов вероятность такой инфекции мала.
  3. Гнойный синусит – тоже вероятнее пневмококк / гемофильная палочка.
  4. Гнойный отит – острый отит является редкой патологией у взрослых пациентов и тоже связан с инфекцией пневмококком / гемофильной палочкой. В отношении хронического гнойного отита – всё гораздо сложнее, так как здесь имеет место стойкая перфорация барабанной перепонки, и колонизация кожи/наружного слухового прохода нозокомиальными штаммами может привести к тому, что они распространятся на барабанную полость и наряду с другими патогенами будут поддерживать хроническую инфекцию и провоцировать периодические обострения.

И, конечно, наибольший риск будут в смысле инфекций, вызванных резистентными возбудителями, у медицинских работников будут представлять инфекции кожи и мягких тканей, вызванные, например MRSA. Т.е. при нарушении нормальных защитных барьеров (раны, аллергические дерматозы и т.п.), инфекции кожи и мягких тканей у медицинских работников могут вызываться штаммами нозокомиальных бактерий, которыми они были колонизированы (чаще всего это описано для MRSA).

И в заключение несколько общих выводов:

  1. «Профилактическое» применение антибиотиков для предупреждения бактериальных осложнений вирусных инфекций НЕ обоснованно, в том числе и у медицинских работников, контактирующих с пациентами с инфекциями.
  2. При решении вопроса о выборе «стартовой» эмпирической антибактериальной терапии при бактериальных инфекциях у врачей следует ориентироваться на общие рекомендации (стандарты по лечению пневмонии, инфекционных обострений ХОБЛ, синуситов и т.д.) и учитывать предшествующее применение АБП (которое, например, повышает вероятность инфекции пенициллино-резистентными пневмококками при инфекциях дыхательных путей), потенциальное носительство резистентных микроорганизмов (например, MRSA, способных вызывать инфекции кожи и мягких тканей), сопутствующие состояния у доктора (курение, ХОБЛ, диабет и др., применение иммуносупрессантов и др.).
  3. Стартовая терапия в большинстве случаев может быть представлена ингибиторозащищенными пенициллинами (например, амоксициллином с клавулановой кислотой), активными против стафилококков (не-MRSA), бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки, а также пенициллинорезистентных пневмококков за счет самого амоксициллина.
  4. До начала применения антибиотиков очень желательно взять образец материала для микробиологического исследования (мокрота, аспират из синуса, биоптат из раны и т.д.).
  5. Через 48 - максимум 72 часа провести оценку эффективности проводимой терапии, при отсутствии эффекта – анализ возможных причин неэффективности и замена препаратов на основании предположительной этиологии, а лучше всего – результатов микробиологического исследования (через 72 часа предварительные результаты идентификации и определения чувствительности уже в большинстве случаев известны).
  6. И последнее – хочется искренне пожелать нашим докторам сохранять крепкое здоровье и болеть как можно реже, несмотря на все профессиональные вредности и факторы риска!

С уважением,
Редакция сайта ANTIBIOTIC.ru
Ladanova

Заглянувший
Сообщений: 4
Отправлено: 29 сентября 2006 г.
Благодарю за ответ! Узнала много нового.
С уважением, Ладанова Д.Н.


Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2015 НИИАХ СГМА  website@antibiotic.ru